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Therapiebericht: Was Pflicht ist — und was nur Praxis-Konvention

Verbindlich geregelt ist die Dokumentationspflicht — nicht eine abschließende Inhaltsliste für den Therapiebericht. Wer diese Grenze kennt, schreibt kürzer und trifft trotzdem genau das, was die verordnende Praxis für ihre Entscheidung braucht.

Zwei Dokumentationsarten, ein Missverständnis

Der Dokumentationsaufwand wächst selten an der Stelle, an der eine Vorgabe steht, sondern dort, wo Unsicherheit über die Vorgabe herrscht. Beim Therapiebericht kommt beides zusammen — weil er im Alltag mit der Verlaufsdokumentation vermischt wird, obwohl beide unterschiedliche Adressaten und unterschiedliche Grundlagen haben.

Die Verlaufsdokumentation ist interne Dokumentation. Der Therapiebericht ist ein Schreiben nach außen, an die verordnende Praxis, und er entsteht nicht automatisch: „Therapiebericht" ist eines der Felder, die auf der Heilmittelverordnung anzugeben sind — die verordnende Ärztin fordert ihn also aktiv an (Heilmittel-Richtlinie, Fassung vom 29.10.2024, in Kraft seit 01.01.2025: unter den anzugebenden Einzelangaben stehen u. a. Personalienfeld, Heilmittelbereich, Hausbesuch, Therapiebericht, Anzahl der Behandlungseinheiten) . Kein Häkchen, kein Bericht — die interne Verlaufsdokumentation läuft davon unabhängig weiter (Stand: September 2026).

Was ist am Therapiebericht tatsächlich gesetzlich vorgeschrieben?

Die allgemeine Dokumentationspflicht nach Heilmittel-Richtlinie

Die Heilmittel-Richtlinie rahmt die Durchführung der Behandlung, verweist für Details aber weiter: Begründete Behandlungsunterbrechungen sind auf der Verordnung zu dokumentieren, und das Nähere regeln die Vertragspartner nach § 125 SGB V . Die konkrete Dokumentationspflicht steht also im Vertrag deines Heilmittelbereichs, nicht in der Richtlinie.

Für die Ergotherapie formuliert der Vertrag nach § 125 Absatz 1 SGB V eine Verlaufsdokumentation für jede behandelte versicherte Person, kontinuierlich je Behandlungseinheit fortzuschreiben, mit einer Aufbewahrung von vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres (Lesefassung nach Ergänzungsvereinbarung vom 26.09.2022). Diese Lesefassung ist allerdings nicht mehr der aktuelle Stand: Für die Ergotherapie ist ein Vertrag nach § 125 Abs. 1 SGB V vom 16.03.2026, gültig ab 01.04.2026, veröffentlicht, und die Weiterentwicklung betrifft ausdrücklich auch die Dokumentation im Praxisalltag . Die oben genannten Detailangaben zu Frequenz und Aufbewahrungsfrist stammen aus der Lesefassung 2022 und sind deshalb am Vertragstext vom 16.03.2026 abzugleichen, bevor du dich darauf berufst (Stand dieses Artikels: September 2026).

Dazu kommt die allgemeine Pflicht zur Patientenakte: Verträge im Heilmittelbereich verweisen ausdrücklich auf die gesetzlichen Regelungen zur Führung einer Patientenakte nach § 630f BGB . Das ist die belastbare Antwort auf die Frage, was „gesetzlich vorgeschrieben" ist: dass dokumentiert wird — und dass es nachvollziehbar und aufbewahrt ist.

Hier widersprechen sich die Quellen — und so ordnest du das ein

Zwei Positionen kursieren, und sie stehen nicht auf derselben Seite.

Position A stammt aus Ratgeberseiten von Abrechnungsdienstleistern: Eine genaue Liste, was in den Therapiebericht hineinkommt, gibt es nicht . Die einzelnen Bausteine gelten dort als Empfehlung, rechtlich gerahmt sei nur die Dokumentationspflicht.

Position B findet sich auf Praxis- und Anbieterseiten: Der Therapiebericht sei in der Heilmittel-Richtlinie rechtlich verankert und damit fester Bestandteil der therapeutischen Dokumentationspflicht .

Beides ist für sich belegbar — aber keine der beiden Quellenarten ist eine amtliche Fundstelle. Was sich am erreichbaren Vertragstext klären lässt: Der Bericht ist anforderungsabhängig, und inhaltlich wird er dort auffallend knapp beschrieben. Im Vertrag nach § 125 Abs. 1 SGB V für die Ernährungstherapie heißt es, dass die Therapeutin bei angefordertem Therapiebericht nach Ende der Therapieserie schriftlich über den Therapieverlauf unterrichtet, und dass eine prognostische Einschätzung zur Erreichung des Therapieziels sowie gegebenenfalls Vorschläge zur Änderung des Therapieplans abzugeben sind, sofern die Fortsetzung für erforderlich gehalten wird . Ein abschließender Pflichtkatalog ist das nicht — und der Vertrag gilt für einen anderen Heilmittelbereich.

Für deine Situation heißt das: Maßgeblich ist erstens das Ankreuzfeld auf der Verordnung, zweitens der Vertrag nach § 125 SGB V für deinen Bereich in der aktuellen Fassung — für die Ergotherapie ist das die Fassung vom 16.03.2026, gültig ab 01.04.2026 (Stand: September 2026). Die Heilmittel-Richtlinie regelt, dass Therapieberichte über die Verordnung angefordert werden können; die Versorgungsverträge regeln die Details — in manchen Fällen auch nicht. Die Absatznummer, die in Sekundärquellen als Rechtsgrundlage kursiert, ist hier bewusst nicht genannt: Sie wurde am G-BA-Volltext nicht selbst geprüft.

Verlaufsdokumentation vs. Therapiebericht im Vergleich

Kriterium Verlaufsdokumentation Therapiebericht
Zweck Interne Nachvollziehbarkeit Entscheidungsgrundlage für die Verordnerin
Zeitpunkt Laufend je Behandlungseinheit Nach Ende der Behandlungsserie
Adressat Praxis, Prüfinstanzen Verordnende Arztpraxis
Rechtlich verankert Pflicht laut Vertrag nach § 125 SGB V Anforderung über das Feld auf der Verordnung
Konvention Gliederungsschemata der Praxis Aufbau und Detailtiefe

Was sinnvoll in den Therapiebericht gehört — Empfehlung statt Pflichtliste

Ohne Pflichtkatalog gilt der funktionale Maßstab: Der Bericht muss die Entscheidung über die Fortführung tragen. Eine ICF-orientierte Struktur ist dafür anschlussfähig, weil die Richtlinie das Therapieziel selbst als Erreichen der größtmöglichen Funktionsfähigkeit im Sinne der ICF beschreibt .

Ausgangsbefund und Therapieziel in einem Satz — woran wurde gemessen?

Durchgeführte Maßnahmen, nicht die Methodenphilosophie dahinter.

Veränderung auf Funktions-, Aktivitäts- und Teilhabeebene, so konkret wie messbar.

Prognostische Einschätzung und, falls Fortsetzung sinnvoll erscheint, ein Vorschlag zum Therapieplan.

Relevante Kontextfaktoren nur, wenn sie die ärztliche Entscheidung beeinflussen.

Wo übervorsichtige Dokumentation unnötig Zeit kostet

Drei Muster kosten regelmäßig Zeit ohne Gegenwert: ein Bericht, der ohne Anforderung geschrieben wird; ein Bericht, der die Verlaufsdokumentation in Prosa wiederholt statt sie zu verdichten; und Formulierungsarbeit an Passagen, die in jedem Bericht gleich lauten und Textbausteine sein könnten.

Der Aufwand für einen ausführlichen Bericht ist vertraglich nicht selbstverständlich mitgedacht: Im Vertrag nach § 125 Abs. 1 SGB V für die Ernährungstherapie steht ausdrücklich, dass die Erstellung eines ausführlichen Berichts nicht Bestandteil der therapeutischen Leistung ist — eine Formulierung, die es lohnt, im Vertrag des eigenen Bereichs nachzulesen (Stand: September 2026).

Welche Inhalte in welche Dokumentationsart gehören, ist in Dokumentationsarten und Standardisierung systematisch aufgeschlüsselt; zu Entlastung auf der organisatorischen Seite siehe Verwaltungsaufwand reduzieren.

Gilt das gleichermaßen für Ergotherapie und Logopädie?

Die Systematik ist identisch: Richtlinie rahmt, Vertrag nach § 125 SGB V konkretisiert. Die Details unterscheiden sich aber je Berufsgruppe, weil jeder Heilmittelbereich seinen eigenen Vertrag hat — Fristen, Formulierungen und Dokumentationsanforderungen sind nicht automatisch übertragbar. Ein Ergo-Vertragsstand ist kein Beleg für die Logopädie und umgekehrt. Gleiches gilt für Regelungen mit erweiterter Versorgungsverantwortung: Für die Ergotherapie existiert ein Vertrag nach § 125a SGB V in der Fassung vom 01.04.2024 ; daraus folgt nichts für die Logopädie. Verordnungsseitige Fragen dazu behandelt Verordnungsfristen und Blankoverordnung.

FAQ

Muss der Therapiebericht bei jeder Verordnung geschrieben werden?

Nein. Er wird über das entsprechende Feld auf der Heilmittelverordnung angefordert; dieses Feld gehört zu den Einzelangaben auf der Verordnung . Ohne Anforderung besteht keine Pflicht zum separaten Bericht.

Gibt es eine verbindliche Liste der Pflichtinhalte?

Am erreichbaren Vertragstext ließ sich kein abschließender Katalog belegen. Ratgeberquellen formulieren ausdrücklich, dass eine genaue Inhaltsliste nicht existiert . Prüfe die Fassung des für dich geltenden Vertrags nach § 125 SGB V.

Reicht ein Kurzbericht bei unauffälligem Verlauf?

Maßstab ist, ob die Verordnerin auf dieser Basis über die Fortführung entscheiden kann. Der erreichbare Vertragstext nennt prognostische Einschätzung und Vorschläge zum Therapieplan, sofern die Fortsetzung für erforderlich gehalten wird — mehr Umfang ist nicht automatisch mehr Nutzen.

Was passiert, wenn Punkte im Bericht fehlen?

Das ist Vertrags- und Prüfungsmaterie und lässt sich hier nicht allgemein beantworten. Die belastbare Pflichtseite betrifft die Verlaufsdokumentation: Sie ist je Behandlungseinheit fortzuschreiben und aufzubewahren (Angabe aus der Lesefassung 2022; für die Ergotherapie gilt inzwischen die Fassung vom 16.03.2026 — dort abgleichen).

Woran erkenne ich, welche Fassung für mich gilt?

Über die Veröffentlichungsseiten von G-BA und GKV-Spitzenverband. Dort ist jeweils der aktuell gültige Vertrag einschließlich Anlagen und Fragen-Antworten-Katalog veröffentlicht .

Fazit

Belastbar ist: Dokumentiert werden muss, laufend und aufbewahrungsfähig. Der Therapiebericht dagegen ist ein anforderungsabhängiges Schreiben ohne belegbaren Pflichtkatalog — die verbreiteten Inhaltslisten sind fachliche Empfehlung, nicht Vorgabe. Das ist keine Einladung zur Nachlässigkeit, sondern zur Umverteilung: Sorgfalt in die Verlaufsdokumentation, Kürze und Entscheidungsrelevanz in den Bericht. Weil Verträge und Richtlinie fortgeschrieben werden, gehört die Fassungsprüfung zum Handwerk — die hier genannten Stände beziehen sich auf September 2026.

Quellen

melius Redaktion

Fachlich geprüft von Nadja Ehret, Klinische Linguistin & staatlich anerkannte Logopädin