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Verordnung & Dokumentation 6 Min. Lesezeit

Verordnungsmenge bei Demenz ab 70: Was wirklich ohne Genehmigung geht

Bei Demenz ab dem vollendeten 70. Lebensjahr greift in der Ergotherapie tatsächlich eine Sonderkonstellation — sie steht aber nicht in der Heilmittel-Richtlinie und sie heißt nicht „Genehmigungsfreiheit". Was stattdessen gilt, woran du es auf der Verordnung erkennst und wie du den Einzelfall in drei Schritten prüfst.

Verordnungsmenge und Genehmigungspflicht: die Regel im Normalfall

Wann eine Verordnung regulär genehmigungspflichtig wird

Im Grunde gar nicht mehr. Bis Ende 2020 galt: War die Gesamtbehandlungsmenge des Regelfalls ausgeschöpft, unterlag die Weiterbehandlung als Verordnung „außerhalb des Regelfalls" dem Genehmigungsvorbehalt der Krankenkasse.

Mit der Neufassung der Heilmittel-Richtlinie zum 01.01.2021 entfallen die Genehmigungsverfahren für Verordnungen außerhalb des Regelfalls endgültig für alle Krankenkassen. An ihre Stelle traten Verordnungsfall, orientierende Behandlungsmenge und Höchstmenge je Verordnung. Übrig geblieben ist ein Genehmigungsweg: der Einzelantrag auf langfristigen Heilmittelbedarf, wenn die Diagnose nicht in Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie steht (Stand dieses Artikels: Oktober 2026).

Warum Demenz-Patient:innen hier eine Sonderrolle einnehmen

Für die Diagnosegruppe PS4 (Dementielle Syndrome) nennt der Heilmittelkatalog eine Höchstmenge von bis zu 10 Einheiten je Verordnung, eine orientierende Behandlungsmenge von bis zu 40 Einheiten und eine Frequenzempfehlung von 1–3x wöchentlich (Stand: Januar 2026). Bei progredientem Verlauf trägt das die Versorgung selten bis zum Ende — und genau dafür existieren die Diagnoselisten.

Die Sonderregelung ab 70 Jahren: Was genau gilt

Wer unter diese Regelung fällt

In der Diagnoseliste der KBV (Aktualisierungsdatum 01.01.2026) sind die Demenz-Diagnosen für die Ergotherapie der Diagnosegruppe PS4 mit dem Hinweis „ab vollendetem 70. Lebensjahr" zugeordnet — unter anderem F00.1, F00.2, F02.8 und F03 . F00.0, Demenz bei Alzheimer-Krankheit mit frühem Beginn, ist ohne diese Altersgrenze gelistet. Es handelt sich dabei um einen besonderen Verordnungsbedarf, vereinbart von GKV-Spitzenverband und KBV in Anhang 1 zur Anlage 2 der Rahmenvorgaben nach § 106b Abs. 2 Satz 4 SGB V — nicht in der Heilmittel-Richtlinie.

Besonderer Verordnungsbedarf und langfristiger Heilmittelbedarf sind zwei verschiedene Dinge mit zwei verschiedenen Rechtsgrundlagen. Demenz ab 70 steht bei der Ergotherapie als besonderer Verordnungsbedarf — für die Bemessung der Verordnungsmenge behandelt die Heilmittel-Richtlinie beide jedoch gleich.

Was „genehmigungsfrei" im Einzelfall bedeutet — und was nicht

Nach § 7 der Heilmittel-Richtlinie können bei langfristigem Heilmittelbedarf die notwendigen Heilmittel je Verordnung für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen verordnet werden; das gilt ebenso für Verordnungen aufgrund von ICD-10-Codes, die in Verbindung mit der entsprechenden Diagnosegruppe einen besonderen Verordnungsbedarf begründen . Höchstmenge je Verordnung und orientierende Behandlungsmenge sind dabei nicht bindend; die Zahl der Behandlungseinheiten bemisst sich nach der Therapiefrequenz.

Solche Verordnungen können bereits ab der ersten Verordnung über bis zu 12 Wochen ausgestellt werden.

Nicht bedeutet es: unbegrenzte Menge, Wegfall der ärztlichen Kontrolle oder eine Zusage der Kasse. Mindestens alle zwölf Wochen sind ein Arztbesuch zur medizinischen Kontrolle und eine erneute Verordnung nötig.

Voraussetzungen im Überblick

Alle Angaben zum Stand Oktober 2026.

Voraussetzung Gilt / gilt nicht Fundstelle
Vollendetes 70. Lebensjahr gilt (außer F00.0) KBV-Diagnoseliste, 01.01.2026
Diagnosegruppe PS4 auf der Verordnung gilt KBV-Diagnoseliste, 01.01.2026
Endstelliger ICD-10-Code aufgebracht gilt Rahmenvorgaben § 106b, § 2
Vorherige Genehmigung der Kasse gilt nicht HeilM-RL, Fassung ab 01.01.2021
Bindung an die Höchstmenge je Verordnung gilt nicht § 7 HeilM-RL
Ärztliche Kontrolle spätestens nach 12 Wochen gilt § 7 HeilM-RL

Warum das im Praxisalltag trotzdem für Unsicherheit sorgt

Typische Situation: Anschlussverordnung kurz vor Ablauf

Die Verordnung läuft aus, der Verlauf spricht für Fortführung, die orientierende Behandlungsmenge ist erreicht. Die Frage, ob jetzt „etwas genehmigt werden muss", stammt aus der alten Regelfallsystematik — sie beantwortet sich über Diagnoseliste und Diagnosegruppe, nicht über die Kasse. Verwandte Fragen zu Fristen und zur Blankoverordnung findest du in unserem Beitrag zu Verordnungsfristen und Blankoverordnung.

Folge unnötiger Rückfragen: Verzögerung in der Behandlungskontinuität

Jede Rückfrage, die sich aus der Diagnoseliste beantworten lässt, kostet Behandlungszeit. Anträge und Genehmigungen entfallen beim langfristigen Heilmittelbedarf gerade zugunsten der Behandlungskontinuität. Diese Logik läuft leer, wenn im Zweifelsfall doch pausiert wird.

So prüfst du den Einzelfall in drei Schritten

Schritt 1 — Diagnose und Alter abgleichen

ICD-10-Code und Diagnosegruppe gegen die aktuelle KBV-Diagnoseliste prüfen. Entscheidend ist die Kombination: Steht in der Spalte „Hinweis/Spezifikation" keine weitere Angabe, wird die Verordnung ohne Einschränkung anerkannt — bei den Demenz-Diagnosen ist dort die Altersgrenze hinterlegt.

Schritt 2 — Verordnungsmenge und bisherige Einheiten dokumentieren

Festhalten, wie viele Einheiten im laufenden Verordnungsfall erbracht wurden, mit welcher Frequenz und ab welchem Ausstellungsdatum. Das ist die Grundlage jeder Mengenbemessung über 12 Wochen und zugleich das, was die Arztpraxis für die Folgeverordnung braucht.

Schritt 3 — Rücksprache nur, wenn wirklich nötig

Nötig ist sie, wenn Diagnosegruppe oder ICD-Code auf der Verordnung nicht zur Konstellation passen oder die Angaben unvollständig sind. Nicht nötig ist sie allein deshalb, weil die orientierende Behandlungsmenge überschritten wird.

Wenn die Lage unklar bleibt: wer die Rückfrage übernimmt

Organisatorische Klärungen mit Arztpraxen und Kassen lassen sich von der Behandlung trennen. Wo eine Praxis einen Patientenservice vorhält, gehört die Rückfrage dorthin — fachlich bleibt bei dir, was fachlich ist: Verlauf, Zielüberprüfung und die Dokumentation, auf die sich die Folgeverordnung stützt. Zur Einbindung von Bezugspersonen in dieser Patientengruppe findest du Hinweise im Beitrag Angehörige bei Demenz im Praxisalltag.

FAQ

Gilt die Sonderregelung auch bei beginnender Demenz?

Maßgeblich sind der kodierte ICD-10-Code und die Diagnosegruppe, nicht das Stadium. PS4 nennt beispielhaft Morbus Alzheimer insbesondere im Stadium der leichten Demenz (CDR 0,5 und 1,0).

Muss ich die Genehmigungsfreiheit auf der Verordnung vermerken?

Nein. Die Kennzeichnung erfolgt ärztlich über ICD-10-Code und Diagnosegruppe; die Rahmenvorgaben verlangen die endstellig codierte Diagnose im dafür vorgesehenen Feld .

Was passiert, wenn die Kasse die Menge trotzdem prüft?

Besondere Verordnungsbedarfe betreffen die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Arztpraxis. Verordnungen, die durch vereinbarte besondere Verordnungsbedarfe bedingt sind, sollen vor Einleitung eines Prüfverfahrens berücksichtigt werden.

Gilt die Regelung bundesweit einheitlich?

Die Liste wird bundesweit vereinbart. Anhang 1 der Rahmenvorgaben legt die bundesweiten besonderen Verordnungsbedarfe fest, die bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung anzuerkennen sind ; regionale Ergänzungen sind daneben möglich.

Fazit

Die Konstellation existiert, aber anders als oft erzählt: Nicht eine demenzspezifische Genehmigungsfreiheit ist der Punkt — die Genehmigungspflicht ist seit 2021 ohnehin entfallen —, sondern die Zuordnung zum besonderen Verordnungsbedarf und die daraus folgende Bemessung auf bis zu 12 Wochen. Wer ICD-Code, Diagnosegruppe und Altersgrenze zusammen prüft, kann die Frage am Verordnungsblatt klären. Vorgaben können sich ändern; prüfe den Stand vor jeder Auskunft an der aktuellen Fassung.

Quellen

melius Redaktion

Fachlich geprüft von Anna-Maria Höhn, staatlich anerkannte Ergotherapeutin